組織の問題解決

入門 公共政策学」を読む ~社会問題を解決する「新しい知」 著者:秋吉貴雄

「入門 公共政策学」を読む

相当以前から「公共政策学」という,何をしているのか,中味を想定しづらい学問領域があることは知っていたが,中学社会科の「公民」というネーミングと似たようなうさん臭さを感じ,興味を持つことはなかった。しかし「アイデアをカタチにする」のひとつとして「「政府の政策」を読み,活用する」を取り上げたので,その入口として参考になるかもしれないと思い,表記の本(以下「本書」)に目を通してみた。

まず本書は,「公共政策学」の手法,現状,方向性等をコンパクトな新書の分量に収めた分かりやすい「概説書」,「要約書」として,高く評価できる。

本書のさわりを紹介しよう。本書は,政府の公共政策の立案・実行過程を,①問題-②設計-③決定-④実施-⑤評価に分けて分析する。本書によればこの過程は,社会の「望ましくない状態」が「政策問題」として認識・定義される(①問題),担当府省において解決案(政策案)が設計される(②設計),そして,政策案とともに関連する法案が担当府省で準備され,国会で決定される(③決定),決定された政策は行政機関を中心に実施される(④実施),最後に政策が評価される(⑤評価)と表現することができる。この過程の把握,及び改善策の提言が,「公共政策学」ということのようだ。

「公共政策」の分析手法は社会を把握,分析するツールとして有用だ

それとは別に,本書が対象とする「公共政策」の分析手法-「公共政策」という「窓」を通して社会をみること-は,複雑な現代社会の現状,構造を把握,分析するための極めて有用なツールであるということに気づいた。ただ,それを理解するには,いささか下準備がいる。

考えてみれば政府のするあらゆる行動は,それが例え「戦争」や「原発」,「天下り」であっても,公共政策の立案・実行過程の全部または一部とみることができ,当該立案・実行過程には,政府の役人,政治家のみならず,多様な人間が関与している。政府の行動を,権力者の閉ざされた権力行動や利益追求行動とみるだけでは問題が浮かび上がらない。政府のあらゆる行動を,公共政策の立案・実行過程のどこかの局面における行動として位置付けることで,問題を立体的に把握できる。もちろん「公共」政策だからといって,これに従うべきだとか,私益追及ではないというような意味合いはまったくない。

しかも現代国家においては,政府の行動が極めて大きな比重を占めている(たとえば「社会保障」は,GDPの20%が動き,国家予算の5割を超えるという指摘がある(「教養としての社会保障」)。政府の行動の最も基本と考えられる「秩序維持」のみならず,「経済・金融政策」,「社会保障」,「教育」,「外交・戦争(防衛)」等々,いずれも公共政策である。市民や企業の日常に,このような政府の公共政策が介入する場面は極めて大きく,これを離れて,日々の生活やビジネスは成り立ちがたいだろう。

したがって「公共政策」という「窓」を通すことによって,市民や企業の日常に大きく侵入することのある政府のまとまった行動と,これとは別に存在する市民や企業の独自の行動領域,及びこれらの関係が見えてくる。市民や企業にとって,多くの場合,公共政策はあくまで行動するためのフレームワーク,制約にすぎず,市民や企業の多くは,その中で自律的にそれぞれの目的追及のために行動している。

しかしそうであっても,どちらの行動も,上記の①問題-②設計-③決定-④実施-⑤評価という共通の手法,基盤で分析することができる。

このような意味で,「公共政策」の分析手法は,社会を把握,分析するツールとして有用であると考えられる。具体的な適用は,今後の「「政府の政策」を読み,活用する」の中で考えていこう。

本書の分析手法の応用性

このように,本書が公共政策を分析する際の,①問題-②設計-③決定-④実施-⑤評価という枠組みは,単に公共政策だけではなく,市民の日常生活から,企業の経済戦略を含んで,一般的に適用することができる。

例えば,①問題-②設計-④実施-⑤評価の過程は,社会における市民,企業の一般的な行動過程そのものである。公共政策では,ここで除いた③決定が独自の大きな意味を持つが,これは公共政策が,民主的な政治システムに従って決定され,市民,企業の権利制限,義務付けが,法令によってなされなければならないからである。そのため,学者を動員した検討(権威付け)がなされること,政策案を国家の法体系に整合的に適合した法令とするために膨大な労力が割かれること,政治家が登場して様々な思惑から駆け引きがなされること等々は,公共政策特有の問題である。

また③決定-④実施過程は,市民にとっての,政治,社会批判(⑤評価)である。したがって,私たちが今の社会に対して持つ様々な不満は,たいてい,政府及びこれに関与する政治家,官僚,財界,マスコミ等々が展開する「公共政策」の,③決定,④実施,及びこれらの報道と不即不離である。市民の批判が,③④について,単なる直観的,情緒的な批判ではなく,①問題-②設計-③決定-④実施の過程を踏まえた批判になれば大きな意味があろう。

なお④実施-⑤評価の過程の過程は,弁護士にとっては,違法な行政行為とその是正を求める訴訟過程でもある。

①問題-②設計-③決定-④実施-⑤評価の過程の概要

以下,①ないし⑤の過程について,本書の内容を概観する。なお本書は,本文中でも,適宜そこまでの説明を要約しており,その意味でもとても使いやすい。

①問題

これについて本書が挙げるツールは,ⅰ問題への注目,ⅱフレーミング,ⅲ問題構造の分析である。

ⅰ「問題への注目」につき,問題が注目される要因としては,①重大事件の発生,②社会指標の変化,③専門家による分析,④裁判所での判決がある。問題への注目には様々なパターンがあり,同じ状態が続いていても世間の関心が上昇・下降する場合もある 。

ⅱ「フレーミング」につき,政策問題をどのような枠組みで捉えるかというフレーミングによって,問題への認識や対応は異なる。フレーミングで重要な役割を果たすのが言説である。またフレーミング自体も時代によって変化するものである(リフレーミング)。

ⅲ「問題構造の分析」につき,分析されるべき問題構造とは,問題を形成する要因とその要因間の関連性である。要因探索手法としては,階層化分析(ロジックツリー。MECEの原則による。)と,ブレインストーミングとKJ法等がある。問題要因が探索されると,次にコーザリティ(因果関係)分析が行われ,要因間の関連性が示される。これによって判明した要因間の関連性をもとに問題構造図が作成される。その際重要なのがフィードバック・ループの存在である。

②設計

これについて本書が挙げるツールは,ⅰ社会状況の分析,ⅱ問題解決の手段,ⅲ費用便益分析,ⅳ法案の設計である。

ⅰ「社会状況の分析」につき,政策問題に対して担当部局によって解決案(政策案)が設定されるが,まず社会情報の調査が行われる。担当部局は独自に調査する場合もあれば,外部のシンクタンクに調査を委託したり,既存の調査結果を利用したりする。次に将来状況についての予測が行われるが,資源不足から行われない場合も少なくない,予測の基本手法としては,投影的予測,理論的予測,類推的予測があるり,使い分けられる。

ⅱ「問題解決の手段」につき,政策を,目的を達成するために政府が社会をコントロールする活動と捉えた場合,政策手段の区分として,①直接供給・直接規制,②誘引,③情報提供の三つがある。これらが単独で用いられることは稀であり,ポリシーミックスと称されるように様々な手段が組み合わされて用いられる,この際重要なのは相乗効果の発揮である。

ⅲ「費用便益分析」,ⅳ「法案の設計」につき,費用便益分析では,政策が社会にもたらす費用と便益が算出され,意思決定のための指標が計算される。これらの分析をもとに政策手段が選択され,ポリシーミックスとして組み合わされると,その政策を実施するための法律案(法案)が設定される

③決定

決定過程については,ⅰ専門家・業界の意見聴取,ⅱ市民の意見聴取,ⅲ官邸との調整,ⅳ与党・政治家との調整,ⅴ国会審議が検討されており,従前,政治学や行政学で論じられてきた問題である。

④実施

これについて本書が挙げるツールは,ⅰ実施のデザイン,ⅱ組織間の連携と調整,ⅲ第一線職員である。

ⅰ「実施のデザイン」につき,政策を実施していくために,法律の執行に伴って内閣は政令を定め,担当省は省令を定める。また実施の現場となる地方自治体に対しては担当省から通達・通知として,具体的な命令・指示が行われる。さらに現場の担当職員に対しては実施のための具体的なマニュアルとして「実施要領」が作成される。

ⅱ「組織間の連携と調整」につき,政策の実施には多くの機関が関与する。機関の間の関係は,法律等によって規定されているものの,実際に政策を実施してく上では様々な調整が必要になる。調整は担当者の連絡調整会議を主体に行われるが,中央府省から地方自治体への出向者を通じて行われる場合もある。

ⅲ「第一線職員」につき,政策実施の現場で職務を遂行する第一線職員には,一定の裁量があり,職員がどのように裁量を行使するかによって実際に住民に提供される政策の内容が異なってくる。また第一線職員は実際の職務を遂行していく過程では,業務量の方さや相対立する政策目的といった困難を抱えているのである。

⑤評価

これについて本書が挙げるツールは,ⅰセオリー評価,ⅱプロセス評価,ⅲ業績測定,ⅳインパクト評価である。

ⅰ「セオリー評価」は,政策のデザインの妥当性,政策のロジックが適切であったか否かについての検討,評価である。ロジックを構成する要素は,投入,活動,産出,成果(中間・最終)であり,この経路図が「ロジックモデル」といわれる。デザインが評価されると,評価の焦点は政策に実施状況に移る。これがⅱ「プロセス評価」である。

ⅱ「プロセス評価」は,当初の計画をもとに適切に政策が実施されたか,投入された資源は質量ともに適切であったかが,検討される。その中心になるのが実施状況のモニタリングであり,各種データの収集から実施現場の訪問まで行われる。次に政策の活動内容と成果(結果)が計測される。

政策がもたらした結果について検討するⅲ「業績測定」では,「算出」と「成果」の二つを「業績」として計測していく。そこでは政策の業績に関する指標(業績指標)が「目標値(業績目標)」とともに設定され,それを基に測定される。さらに目標値の達成度合いをもとに政策を見直していく「目標による管理」も行われる。評価の焦点は,「政策が最終的に当初の目的を達成できたか否か」に移る。

ⅳ「インパクト評価」では政策の実施による問題の改善度合いの観点から評価が行われる。実験法や準実験法では「政策を実施した集団」「政策を実施しなかった集団」の比較が行われる。また,全国単位で実施される政策では集団の比較が困難なため,実施前後の比較で効果が測定評価される。各評価手法で得られた評価結果をもとに政策を改善していくことが重要になる。

法令の位置付け,その他

①問題-②設計-③決定-④実施-⑤評価の過程を見ていくと,②③④に法令が出てくるが,その内容について,大した分析がされていない。法令の柵瀬,適用が,公共政策の立案・実行に一過程であるという理解は視野を広げるが,そのうえで法令がどうあるべきなのかを考える必要がある。

法令は,自然言語に基づく「ルール」であるが,法は歴史的に形成されてきた「文化」であること,国全体の法体系が矛盾なく存在すべきであること,国民の権利を制限し義務を負わせることからその内容が緻密であること等の負荷があり,その起案は,行政にとって大きな負担となっている。「公共政策」の一環として,法令が容易に理解できるように改善されるべきであるが,実際は,「責任逃れ」もあって,ますます長大化,複雑化し,理解しがたいものとなっている。「公共政策学」も法令の改善に取り組んでいただきたい。

その他,本書は公共政策の改善をする手法として,「inの知識」と「ofの知識」をあげる 。「inの知識」とは,「政策決定に利用される知識」であり,政策を分析評価する手法をに係わる。「ofの知識」とは「政策のプロセス」に関する知識であり,政策が決定,実施されるメカニズムに係わるとする。ただあまりピンとこない。

あと公共政策を上記の過程に分け分析をすることは優れた手法だと思うが,それぞれでする分析の内容が,論理的で科学的,あるいはデータを踏まえた誤りのない統計分析であることが必要だ。

一応本書の紹介はここまでとし,詳細目次を掲記しておく。なお,次に,この分野の最大の問題である「社会保障」についてだけは,考えておきたい。そのために次に上記の「教養としての社会保障」を紹介したい。

 

人の心と行動

高血糖症への途

食べ過ぎ,運動不足→肥満により,→高血糖症→糖尿病という引き返し,途中下車のできない新幹線に乗車中だと警告されている人は,私も含め多いであろう。

世の中には,高血糖について,あれがいい,これをしようという情報に満ち溢れているが,食べ過ぎ,運動不足→肥満→高血糖症→糖尿病というメカニズムに関する説明には,とんでも論も多く,まともなものでも,複雑で錯綜しているか,あるいは部分的なもので,なかなか全体の理解が難しい。

そこで私なりに,何とか本筋を踏み外さない手掛かりとなる海図を,まとめてみたいと思う。ただし,以下の記述は極めて不十分だし,誤りもあると思うので,適宜修正していきたい。

まず,ウイキペディアから,高血糖症と糖尿病の概要について引用し,「「代謝」がわかれば身体がわかる」(著者:大平万里)から,「血糖値を調節する仕組み」の概要と「血糖値を下げる仕組み」の説明を引用し(これで血糖値調整の「代謝」の全体像が見えてくる。),これを頭に入れたうえで,「最新版糖尿病は薬なしで治せる」(著者:渡邊昌)の実践と挫折を紹介したい。

高血糖症と糖尿病の基本

高血糖症とは血中のグルコース濃度が過剰である状態であり,125mg/dL以上の状態が慢性的に続くと臓器障害を生じうる。

空腹時においても持続する高血糖症を慢性高血糖症といい、これは最も一般的には糖尿病によって引き起こされる。糖尿病における高血糖症は、糖尿病のタイプと進行度に応じて、通常、インスリン濃度低下、および細胞レベルでのインスリン耐性によって引き起こされる。インスリン濃度低下、およびインスリン耐性により、体内のグルコースからグリコーゲンへの転換が抑制され、その結果、血液中の過剰なグルコースの除去が困難、または不可能になる。糖毒性を生じない通常のグルコース濃度では、任意の時点での血液中の全グルコース量は、20~30分間体内にエネルギーを補給するのにぎりぎり十分な量であり、体内調節機能によってグルコース濃度が精密に維持されなければならない。この機能が低下しグルコースが正常値を超えると、高血糖症が生じる。

グルコースはそのアルデヒド基の反応性の高さからタンパク質を修飾する作用(メイラード反応参照)があり、グルコースによる修飾は主に細胞外のタンパク質に対して生じる。細胞内に入ったグルコースはすぐに解糖系により代謝されてしまう。インスリンによる血糖の制御ができず生体が高濃度のグルコースにさらされるとタンパク質修飾のために糖毒性が生じ、これが長く続くと糖尿病合併症とされる微小血管障害によって生じる糖尿病性神経障害、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症などを発症する。

「代謝」から見た高血糖

「代謝」がわかれば身体がわかる」の説明

血中にグルコースが余計にあると,その反応性からロクなことはない。高血糖は万病の元といっても過言ではない。かといって,全くなければいろいろ支障が出る。血糖値は程良い数値を常にキープしなくてはならないのだ。血糖値の調節に関係する事項は,細かいところを含めれば,極めて複雑な機構が満載なのだが,ここでは本質的な部分のみで話を進める(下図参照)

 

 

グルコースの形と血糖値の上下

ルコースは,体内では主に3つの形で存在している。

1つ目は,血液を流れている「グルコース」。これは,「グルコースそのままの形」であり,血糖値はこのグルコースの濃度のことを指す。2つ目は,「細胞内反応型グルコース」。具体的には「グルコース‐6‐リン酸」である。解糖系でも登場する細胞内で様々な反応に進む時の形態だ。そして,実質的に,このグルコース‐6‐リン酸の細胞内での増減が,血糖値を決める鍵となる。3つ目は,「貯蔵型グルコース」の「グリコーゲン」。グルコースの外部からの供給が止まった場合,このグリコーゲンが分解してグルコースになる。

「血糖値を下げる」場合,グルコースが血液中で勝手に分解するわけではなく,血中のグルコースが細胞内へ取り込まれ,「グリコーゲン」あるいは「脂肪酸」になることによって,結果的に血中のグルコース濃度が低下するのだ。

逆に,「血糖値を上げる」場合は,グリコーゲンが分解したり,アミノ酸からの糖新生が進んだりして,細胞外へグルコースが放出されて,血糖値が上昇する。どちらの方向に進むにも,それぞれの反応を進める複数の酵素がある。

そして,血糖値の上昇・減少の方向性を決めるのがホルモンである。血糖値に関するホルモンは,間脳の視床下部,又はホルモンを分泌する分泌腺が血糖値を感知して,どの自律神経(交感神経と副交感神経)の命令を出すか,どんなホルモンを分泌するかを決める。血中に放出されたホルモンは,各細胞に「どういう方向の代謝に進むべきか」の情報を伝達する。そして,各細胞の代謝が変わり,結果的に血糖値の変化が起きる。

血糖値を下げる仕組み

では,血糖値を下げる方を見てゆこう。

図2

 

 

食事で大量の糖質(グルコース)が入ってきた場合,まずは血糖値を適正な値に戻す必要がある。一時的に高血糖になった血液の状況は,視床下部および膠臓が認識して,副交感神経が血糖値を下げる方向に情報を伝達する。その結果,インスリンが腎臓から血液中に分泌される。各々の細胞の表面にはインスリン受容体があり,細胞がインスリンを認識すると,それがきっかけとなって血糖値を下げる方向で代謝が進むことになる。

特に肝臓の細胞では,グリコーゲン合成を促進する方向へ代謝が進む。インスリンによって活性化された細胞内の情報伝達物質は,グルコースを細胞内に取り込むように働き,ヘキソキナーゼによってグルコースはグルコース‐6‐リン酸となる。

インスリンによるシグナルは,さらにリン酸基のついた不活性型の酵素,グリコーゲンシンターゼを脱リン酸化させる。すると,活性型のグリコーゲンシンターゼになる。脱リン酸化による酵素活性の調節である。そして,グルコースの貯蔵形態であるグリコーゲンが次々と合成されてゆく。

一方で,活性型ホスホリラーゼを脱リン酸化させて不活性型ホスホリラーゼにして,グリコーゲン分解の反応の阻害もする。すなわち,脱リン酸化によって,グリコーゲンの合成は促進され,分解は阻害される結果,細胞内のグルコース濃度は減少してゆく。減少すれば,さらに外部からグルコースが取り込まれる。

ただし,肝臓以外の細胞では,グルコース‐6‐リン酸が過剰になった場合,グルコースー6‐リン酸によるアロステリック効果によって,ヘキソキテーゼの活性が低下してゆき,必要以上のグルコースの取り込みが起こらないようになる。しかしながら,肝臓ではこのアロステリック効果が起こりにくい。なぜか?

酵素の構造の違いもあるが,肝臓においては,グルコース‐6‐リン酸から脂肪酸合成の方向もあるからだ。つまり,脂肪酸合成の材料として,肝臓の細胞はいくらでもグルコースを取り込むことができるのだ。インスリンが肥満ホルモンといわれる所以である。

問題の所在と実践

問題は,「各々の細胞の表面にはインスリン受容体があり,細胞がインスリンを認識すると,それがきっかけとなって血糖値を下げる(グルコースを取り込む)方向で代謝が進む」のに,インスリン濃度低下(インスリンの不足)と,インスリン耐性(インスリン抵抗性)が生じる(グルコースの取り込みが阻害される)ことである。

これを基本に何をすべきかを考えたい。インスリンの不足(濃度低下)は,簡単にいえば,食べ過ぎ,運動不足が続き,過剰な血糖処理のために常時インスリンが作り続けられ,結果,膵臓が疲弊したこと,インスリン抵抗性は,内臓肥満が原因のようだ。上記図2を見ればわかるように,これはいずれもグルコースが細胞に入る入口の話だ。ただし「最新版糖尿病は薬なしで治せる」(者:渡邊昌。以下「最新版薬なし」と略称する。)の中に,運動によってインスリンによらなくても(AMPキナーゼの働きで)グルコースが細胞に入る旨が指摘されているので,この限りで入口が広がることになる。あとはグルコース(カロリー)の摂取量と,AMPの生産量(運動量)の話だが,ここは整理しないと混乱する。

「最新版薬なし」(旧版は,平成16年刊行の「糖尿病は薬なしで治せる」)は,糖尿病と宣告された医師である著者が「薬に頼らず,食事と運動だけで治す!」ことを志し,頻繁に血糖値を測定しながら,食事と運動の効果を検証しつつ,(ほぼ)糖尿病を克服したという,優れたレポートであった。

最近旧版を読み返してみて,少し説明が古いかなと感じ,改定されていないかなあと探してみると,「最新版薬なし」にアップデートされていた。最新版の帯は「食事と運動でここまでできる!」となっていて,「食事と運動だけで治す!」から後退している。内容をみると,どうも著者は,高血糖の状態が再発したらしく,インスリンも使用しているようである(原因はs高齢化とあるが,「外食は半分残す」,「甘いものは食べない」がおろそかになったようだ。)。そうであっても,糖尿病合併症の発症は阻止しているので,十分な実践であろう。ただ最新版は部分的に新しいことがバラバラと付け加えられているので,旧版にくらべてわかりにくなっている(なおこの本には,結構,逸脱気味の記述もある。断食,西式健康法…私は昔はそんな世界が好きだったけれど。)。それで上記のような整理をしてみようと思い立った。

あとは,「最新版薬なし」の各記述について,上記の整理のどこに引っかかる問題かということも興味深いので,今後,記述を追加したい。

 

法とルール

前置き

私の友達に,診療所(医療法人)を経営,診療しているお医者さんがいる。彼が抱えている問題について,簡単なレポートを書いて見たので,デフォルメして紹介する。私と同年代の中高年のお医者さんの参考になるのではないかと思う。経済学徒と孫守り転じて,久しぶりの法律関連記事の投稿だ。

前提となる簡単な事実

診療所の売上は多く,報酬も少なくない。でもそうなったのは開業してからで,大学病院勤務時代は貧しかったという。

子供は,大学生だが,医者の途には進まなかった。

医療法人は持分あり法人で,余剰金が計上されている。

最近,MS法人で不動産を購入した。

税務署がやってきて,MS法人への経費支出の一部を問題にされた。

お医者さんは,MS法人で社会的に有意義なことをやりたいと考えている。

問題の所在とその考え方

(1)はじめに

上記の状況を一覧すると,良好な収入,資産状況にあり,特段の問題はないようにも思われる。

ただ医療法人の態勢,その年齢と子供の現況等を考えると,医業の承継ないし相続について,現在から十分な対応を考えておくのが望ましいといえよう(もちろん誰でも死後のことなどどうでもいいが,医療法人の剰余金は,放っておけば雲散霧消してしまう。)。

またこのような状況をもたらすために休みなく稼働しているが,そのような状況について再考し,その労力(収入)の一部を他の有意義な活動に振り向けるということも考えるべきである。

ただし,これらは今後相応の期間,現在の収入,稼働状況が継続することが前提であり,医療法人がトラブルに巻き込まれないような十分な防御態勢も考えておく必要がある(健康であることは当然である。)。

(2)医業の承継と相続

ア まず一般的に死亡時に保有する財産が相続の対象となることは当然であるが,このまま推移すると,医療法人の持分,及びMS法人の株式も,多額の相続財産となる可能性がある。

イ 現在,新規に設立される医療法人は,持分なし法人である(したがって,持分の相続ということはあり得ない。)。当局は今,強力に持分なし法人への移行を進めようとしているが,ほとんど移行は進んでいない。医療法人の理念で旗を振りながら,移行の際に医療法人に贈与税が課されることがあるなどといわれてまともに考える人はあまりいない(「持分なし医療法人」への 移行を検討しませんか?」参照。)。ただ将来,当局が強引に移行ないし持分あり法人に不利益を課すのではないかと危惧する人もいる。

医業の継続を考えると,持分権者の死亡時に,その相続人に医療法人から持分を払い戻すことがなくなるというのは魅力的である。医療法人に余剰があれば,医業に貢献した医師に「退職金」を支払えばいいのである。医業の承継も,評議員,理事の交代時に,「退職金」を支払うことで実行できる。

ただし本件では,子供による承継はなさそうなので,①第三者にどのタイミングでどのような費用を負担させて承継させるか,その時点で持分あり法人と持分なし法人のどちらがよいか,あるいは②第三者に承継させずに(相続時に)法人を解散して残余財産を分配するのか,ということを想定してみる必要がある。少なくても,現在の医療法人の余剰金が雲散霧消しない対応が必要である。

ウ 一般に,MS法人のメリットとして,事業面から,医療法人で実施できない事業を行なえる,経営負担の分散が行える,転用可能な不動産を取得できる,就業規則を分けることができる等,税務面から,役員報酬の支給を通じた所得分散。交際費の損金算入限度の増加,役員報酬の取得,軽課法人税率適用額の増加,共同利用設備の少額資産化,消費税の納税義務の判定等があるとされる(「メディカルサービス法人をめぐる法務と税務」(著者:佐々木克典))。

このように利用される場合もあるであろうが,実態としては,医療法人に課せられた業務制限,非営利性,剰余金の配当の禁止という規制を潜脱するために利用されているといわれる(特に最後)。ただこれも少しピントがずれていて,要は,剰余金について,医師に対する所得税45%が課税される報酬として持ち出すか,MS法人に経費として持ち出し,それを利用するかという問題である。しかし後者が否認されると,追徴課税等の問題が生じてしまう。

これらについて,MS法人の不適切な利用をやめさせるため,税務の前に考え直させそうとしたのが,「取引報告義務制度」と考えることができよう。

MS法人に対する経費支払の一部否認というのも,そういう問題であったと思われる。またその収入に継続性があるかも疑問である。

(3)MS法人によるビジネス

このように考えると,現時点では,労力(収入)の一部を他の有意義な活動に振り向ける方法として,MS法人に対して医療法人の余剰金をどう持ち出して,どう有効活用するかという問題の立て方はあまり適切ではないかもしれない。

それはさておき,まずどういう活動(ビジネス)が考えられるだろうか。

ありふれたアイデアであるが,医療法42条により定款にいれて…(略)…をすれば,直接あるいはMS法人外注して行うことができるのではないだろうか。これらにより医療費の増大を抑える方向性が見つかれば,社会的意義も大きい。

そしてこのような研究からMS法人が行うべきビジネスも見えてくるかもしれないが,実際は,なかなか魅力的なビジネスの開発はむつかしい。私は,Apple,Google,Amazonに絶えず心を揺すぶられてきた。小さくても,そういう揺さぶりのあるビズネスを探すのがよい。

(4)医療法人の防御

上記(2)(3)は医療業務が順調に推移することを前提としているが,思わぬ事態が発生してこれが瓦解することもあり得るから,十分な防御態勢を立てておく必要がある。

これまで,医療機関においてそのような意味で大きな問題となってきたのは,①医療事故(とその対応),②スタッフの労働問題,③診療報酬の不正請求等であるが,近時は,④行政が医療機関に求める様々な法規制についてこれを理解し適切に対応することも重要である。③はともかく,①②④は弁護士マターであるから,適宜相談されたい。

①は,仮にミスがあったとしてもどう適切に対応できるかが重要であるし,ミスがなかった場合も,放っておいていいわけではない。むしろこちらの対応の方が,こじれることが多い。②は,法令に定められたルールに従うということである。

④は,行政は「後出しじゃんけん」であれこれいってくることがあることを十分に理解すべきである。

これが,上記(2)(3)を進めるための前提となる。